Kryoneurolys
Kryoneurolys – Iångvarig smärtlindring med frysning av smärtnerver.
Metoden innebär en mycket specifik och lokal frysning av enskilda smärtnever i direkt anslutning till smärtkällan. Metoden utvecklades på 1970- och 80-talet av dr John Lloyd vid Oxford Pain Relief Unit. Termen kryoneurolys används synonymt med termer som kryoanalgesi, kryoablation, kryodeneravation, kryoterapi. De senaste 20 åren har smärtbehandling med kryoneurolys vunnit ny popularitet då allt fler interventionella smärtläkare har börjat se fördelarna med metoden. Med hjälp av modern ultraljudsteknik kan behandlande läkare idag utföra interventionen med mycket större precision och övervaka ingreppet i realtid. Detta medför bättre behandlingsresultat och minimerade risker. Det vetenskapliga underlaget liksom antalet behandlingsindikationer har successivt ökat till dags dato. T ex har en mer detaljerad förståelse av ledkapslarnas nervförsörjning öppnat nya möjligheter för behandling av långvarig ledsmärta. Flera internationellt välkända smärtläkare som dr Andrea Trescot och dr Igor Filipovski förordar kryoneurolys vid kroniska smärttillstånd.
Ultraljudsguidad kryoneurolys är ett modernt alternativ till radiofrekvensablation under röntgengenomlysning. Radiofrekvensablation verkar genom upphettning (70-90°C) med denatuering av nervproteiner och en nervskada grad 3-4 som ger en permanent förändring av nervens inre arkitektur. Kryoneurolys innebär en nervskada grad 2 som till skillnad från radiofrekvensablation är helt reversibel och innebär att nerven på sikt kommer att läka helt utan vävnadsmässiga förändringar. Ovanliga biverkningar vid radiofrekvensablation som smärtsam inflammation sk neurit samt irreversibel vävnadsskada av närliggande kärl och nerver kan som regel ej uppstå vid kryoneurolysbehandling. Då radiofrekvansablation bygger på behandling med växelström kan ledproteser av metall och inopererad elektrisk utrustning som pacemakers utgöra en kontraindiaktion för behandling. Vid lyckat ingrepp förefaller radiofrekvensablation på gruppnivå uppvisa likvärdig eller något bättre smärtlindrande effekt vid jämförelse med kryoneurolys. All nervsmärta som idag kan behandlas med radiofrekvensablation kan behandlas på ett för nerven mer skonsamt sätt med kryoneurolys. Tidigare generationer av kryoneurolysutrustning bygger på stora kryoprober och klumpig utrustning med lång slangar. En modern variant är Iovera-systemet som är en handhållen utrustning med små kryoprobber och små gaspatroner. Trots det lilla fomatet lyckas Iovera-systemet att producera fryseffekter som ofta öveträffa de mer traditionella kryosystemen. Behandlingen i sig tar vanligtvis några minuter längre tid än motsvarande radiofrekvensablation. En annan teoretisk biverkan vid kryoneurolys är lokala köldskador i direkt ovanliggande hud vid ytliga behandlingar vilket lätt motverkas genom att lokalt värma hudområdet med lite rumsvarm koksaltlösning.
Vid kryoneurolys uppstår smärtlindringen direkt under behandlingen till skillnad från radiofrekvensablation där behandlingseffekten ofta kommer smygande under flera veckor. En stor fördel med kryoneurolys är att iskulans volym och behandlingsyta kan följas i realtid med ultraljud och dessutom är mycket större än nålelektroden vid radiofrekvensablation som ofta kräver att flera nålar används samtidigt för att täcka samma område. Andra fördelar är möjligheten att upprepa behandlingen obegränsat antal gånger och att nervfunktionen alltid återställs vilket är gynnsamt om man som patient söker långvarig smärtlindring under en rehab- eller sjukdomsperiod. Kryoneurolys utgör ett modernt och mycket passande komplement till regenerativ behandling.
Kryoneurolys under ultraljudsguidning är mindre omständlig och utsätter inte patienten för röntgenstrålning och kontrastmedel. Ultraljud kan till skillnad från röntgengenomlysning direkt visualisera enskilda strukturer som nerver, kärl och mjukdelar. Hos kraftigt överviktiga patienter kan röntgengenomlysning vara en fördel då bildåtergivning vid ultraljud försämras med ökat djup.
Exempel på smärtande tillstånd som kan behandlas med kryoneurolys:
- Facettledssmärta i ländrygg, bröstrygg och halsrygg
- Artrosmärta i knä, höft och axel
- Knäsmärta pga IPS-neuralgi
- Frozen shoulder (Adhesiv kapsulit)
- Coccygodyni, smärta från svanskotan
- Sakral smärta
- Revenssmärta
- Plantar fasciit
- Meralgia parastethica
- Plantarfasciit/”hälsporre” (nervgrenar av mediala hälnerven)
- Entrapment av n plantaris lateralis första gren (Baxters nerv)
- Mortons neurom
Behandlingen innebär att aktuell smärtnerv lokaliseras med hjälp av ultraljud och vid behov elektrisk nervstimulering. Därefter injiceras en liten mängd lokalbedövningsmedel för att säkerställa att aktuell smärta tillfälligt kan bedövas. Vid uppföljande besök placeras i lokalbedövning och ultraljudsövervakning ett mjukt plaströr med en diameter av 2-3 mm genom huden i vilket en nålliknande kryoprob guidas mot aktuell nerv. Med hjälp av dikväveoxid kyls probspetsen ned till ca -80°C och skapar en snabbt växande iskula på 8-10 mm. Systemet är helt slutet utan risk för gasläckage i vävnader. Syftet med behandlingen är att uppnå en andra gradens nervskada eller sk axonotmesis vilket innebär att nerven slutar sända smärtsignaler via en process som kallas Wallersk degeneration. Behandlingen kan svida något de första 30 sekunderna för att därefter bli helt smärtfri. Frysningen av nerven sker i upprepade cykler och den totala behandlingstiden per nerv är ca 7 minuter. Vid perikapsulär behandling av leder kan det vara aktuellt att frysa flera smärtnerver.
Ingreppet är helt reversibelt och den smärtlindrande effekten varar tills nerven återvuxit vilket vanligtvis tar 6-12 månader. Det är dock inte ovanligt att smärtan försvunnit då nerven läkt ihop. Detta tros bero på neuromodulernade egenskaper under läkningsprocessen. Behandlingen kan vid behov upprepas obegränsat antal gånger. Ibland blir ett mindre lokalt hudområde tillfälligt bedövat som en följd av behandlingen. Närliggande vävnader som blodkärl, muskler, senor och ligament tar ej skada av frysbehandlingen. Under den smärtfria perioden har patienten bättre förutsättningar att normalisera sin funktion och rörelsemönster samt tillgodogöra sig rehabiliteringsträning och andra kompletterande behandlingar. Metoden går utmärkt att kombinera med regenerativa behandlingsmetoder som proloterapi och C-PRF eller med hydrodilatation för ökad rörlighet vid frozen shoulder.
Ett långsiktigt problem vid behandling av facettledssmärta med långverkande nervblockad är att en stabiliserande längsgående muskelgrupp i ryggen som heter multifidus får sin nervförsörjning från samma nervgren som sänder smärtsignaler från facettleden, den sk medial branch. Traditionell behandling av facettledssmärta är sk MBB (Medial Branch Block). På senare år har detta problem uppmärksammats allt mer då man i princip tar bort en ledsmärta men istället skapar förutsättningar för ett långsiktigt stabilitetsproblem i rygg- och nacke. Detta problem går lätt att kringgå genom att rikta behandlingen mot facettledens kapselnerver istället för medial branch (sk mulifidus-sparing technique). Ultraljudsguidad kryoneurolys med multifidus sparing technique är en modern metod att behandla kronisk facettledssmärta.
Dr Wångdahl är vidareutbildad inom ultraljudsguidad kryoneurolys vid Pain School International i Budapest och medlem i International Society for Ultrasound Guided Cryoneurolysis.
Dr Niklas Wångdahl
Niklas är specialistläkare i allmänmedicin, har nära 20 års erfarenhet av smärtutredning, smärtlindring och behandling av ryggsmärta/ischias. Välkommen att boka tid i dag för utredning och behandling i Stockholm.
Kontaktformulär
Har du frågor eller funderingar?
Referenslista
Biel E, Aroke EN, Maye J, Zhang SJ. The applications of cryoneurolysis for acute and chronic pain management. Pain Pract. 2023 Feb;23(2):204-215.
Law L, Rayi A, Derian A. Cryoanalgesia. 2022 Aug 22. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 29489178.
Russo, M.A., Wright, R.E., Gourlay, C., Volschenk, W., & Santarelli, D.M. (2022). Multifidus-Sparing Radiofrequency Neurotomy for Lumbar Facet Joint Pain. Interventional Pain Medicine.
Sag AA, Bittman R, Prologo F, Friedberg EB, Nezami N, Ansari S, Prologo JD. Percutaneous Image-guided Cryoneurolysis: Applications and Techniques. Radiographics. 2022 Oct;42(6):1776-1794.
Russo MA, Santarelli DM. Development and Description of a New Multifidus-Sparing Radiofrequency Neurotomy Technique for Facet Joint Pain. Pain Pract. 2021 Sep;21(7):747-758.
Filippiadis D, Bolotis D, Mazioti A, Tsitskari M, Charalampopoulos G, Vrachliotis T, et al. Percutaneous imaging-guided techniques for the treatment of benign neuropathic pain. Diagn Interv Imaging. 2021;102(1):11–8.
Dalili D, Ahlawat S, Rashidi A, Belzberg AJ, Fritz J. Cryoanalgesia of the anterior femoral cutaneous nerve (AFCN) for the treatment of neuropathy-mediated anterior thigh pain: anatomy and technical description. Skelet Radiol. 2021;50(6):1227– 36.
Mihalko WM, Kerkhof AL, Ford MC, Crockarell JR Jr, Harkess JW, Guyton JL. Cryoneurolysis before Total knee arthroplasty in patients with severe osteoarthritis for reduction of postoperative pain and opioid use in a single-center randomized controlled trial. J Arthroplast. 2021;36(5):1590–8.
Nygaard NB, Koch-Jensen C, Vaegter HB, Wedderkopp N, Blichfeldt-Eckhardt M, Gram B. Cryoneurolysis for the management of chronic pain in patients with knee osteoarthritis; a double-blinded randomized controlled sham trial. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):228.
Finneran Iv JJ, Gabriel RA, Swisher MW, et al. Ultrasound-guided percutaneous intercostal nerve cryoneurolysis for analgesia following traumatic rib fracture – a case series. Korean J Anesthesiol. 2020;73(5):455– 9.
Ilfeld BM, Finneran JJ. Cryoneurolysis and Percutaneous Peripheral Nerve Stimulation to Treat Acute Pain. Anesthesiology. 2020 Nov 1;133(5):1127-1149.
Zotti, Mario & Selby, Michael & Nottage, Thomas & Xu, Louis & Bonython, Mathew. (2019). Magnetic resonance imaging morphology of lumbar paraspinal muscles following successful bilateral facet joint denervation.
Tao Z-Y, Wang P-X, Wei S-Q, Traub RJ, Li J-F, Cao D-Y. The role of descending pain modulation in chronic primary pain: potential application of drugs targeting serotonergic system. Neural Plast. 2019;2019:1–16.
Bittman RW, Behbahani K, Gonzalez F, Prologo JD. Interventional Cryoneurolysis: What Is the Same, What Is Different, What Is New? Semin Intervent Radiol. 2019 Dec;36(5):374-380.
Law L, Rayi A, Derian A. Cryoanalgesia. Treasure Island (FL): Statpearls Publishing; 2018.
Davis T, Loudermilk E, DePalma M, Hunter C, Lindley D, Patel N, et al. Prospective, multicenter, randomized, crossover clinical trial comparing the safety and effectiveness of cooled radiofrequency ablation with corticosteroid injection in the management of knee pain from osteoarthritis. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(1):84 – 91.
Wolter T, Kleinmann B, Knoeller S. Cryoneurolysis for the treatment of cervical facet joint syndrome: a technical note. J Pain Res. 2018 Jun 19;11:1165-1169.
Smiley A, McGuire J. Cryoneurolysis for the Treatment of Sensory Nerve Pain. AANA J. 2018 Dec;86(6):495-503.
Bittman RW, Peters GL, Newsome JM, Friedberg EB, Mitchell JW, Knight JM, Prologo JD. Percutaneous Image-Guided Cryoneurolysis. AJR Am J Roentgenol. 2018 Feb;210(2):454-465.
Gabriel R, Finneran J, Asokan D, Trescot A, Sandhu N, Ilfeld B. Ultrasound-guided percutaneous cryoneurolysis for acute pain managment: a case series. A&A Case Reports. 2017;9(5):129- 132.
Ilfeld BM, Gabriel RA, Trescot AM. Ultrasound-guided percutaneous cryoneurolysis providing postoperative analgesia lasting many weeks following a single administration: a replacement for continuous peripheral nerve blocks?: a case report. Korean J Anesthesiol. 2017;70(5):567– 70.
Ilfeld BM. Continuous peripheral nerve blocks: an update of the published evidence and comparison with novel, alternative analgesic modalities. Anesth Analg. 2017;124(1):308–35.
Ilfeld B, Gabriel R, Trescot A. Ultrasound-guided percutaneous cryoneurolysis for treatment of acute pain: could cryoanalgesia replace continuous peripheral nerve blocks? Br J Anaesth. 2017;119:709 – 12.
Radnovich R, Scott D, Patel AT, Olson R, Dasa V, Segal N, Lane NE, Shrock K, Naranjo J, Darr K, Surowitz R, Choo J, Valadie A, Harrell R, Wei N, Metyas S. Cryoneurolysis to treat the pain and symptoms of knee osteoarthritis: a multicenter, randomized, double-blind, sham-controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2017 Aug;25(8):1247-1256.
Yoon JHE, Grechushkin V, Chaudhry A, Bhattacharji P, Durkin B, Moore W. Cryoneurolysis in patients with refractory chronic peripheral neuropathic pain. J Vasc Interv Radiol. 2016;27(2):239– 43.
Dasa V, Lensing G, Parsons M, Harris J, Volaufova J, Bliss R. Percutaneous freezing of sensory nerves prior to total knee arthroplasty. Knee. 2016;23(3):523–8.
Ilfeld BM, Preciado J, Trescot AM. Novel cryoneurolysis device for the treatment of sensory and motor peripheral nerves. Expert Rev Med Devices. 2016 Aug;13(8):713-25.
Bellini M, Barbieri M. Cooled radiofrequency system relieves chronic knee osteoarthritis pain: the first case-series. Anaesthesiol Intensive Therapy. 2015;47(1):30–3.
Franco CD, Buvanendran A, Petersohn JD, Menzies RD, Menzies LP. Innervation of the anterior capsule of the human knee: implications for radiofrequency ablation. Reg Anesth Pain Med. 2015;40(4):363– 8.
Kwon M, Altin M, Duenas H, Alev L. The role of descending inhibitory pathways on chronic pain modulation and clinical implications. Pain Pract. 2014;14(7):656–67.
Moesker AA, Karl HW, Trescot AM. Treatment of phantom limb pain by cryoneurolysis of the amputated nerve. Pain Pract. 2014;14(1):52 – 6.
Dasa V, Lensing G, Parsons M, Bliss R, Preciado J, Guirguis M, et al. An ancient treatment for present-day surgery: percutaneously freezing sensory nerves for treatment of postsurgical knee pain. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2014;18(4):145 – 9.
Sidebottom AJ. TMJ pain and cryoanalgesia. J Oral Biol Craniofacial Res. 2013;3(3):123 –5.
Choi W-J, Hwang S-J, Song J-G, Leem JG, Kang YU, Park PH, et al. Radiofrequency treatment relieves chronic knee osteoarthritis pain: a double-blind randomized controlled trial. Pain. 2011;152(3):481– 7.
Rhame EE, DeBonet AF, Simopoulos TT. Ultrasonographic guidance and characterization of cryoanalgesic lesions in treating a case of refractory sural neuroma. Case Rep Anesthesiol. 2 011;2 011:1– 4.
Sidebottom A, Carey E, Madahar A. Cryoanalgesia in the management of intractable pain in the temporomandibular joint: a five-year retrospective review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2011;49(8):653 – 6.
Wolter T, Deininger M, Hubbe U, Mohadjer M, Knoeller S. Cryoneurolysis for zygapophyseal joint pain: a retrospective analysis of 117 interventions. Acta Neurochir (Wien). 2011 May;153(5):1011-9.
Ilfeld BM, Mariano ER, Girard PJ, Loland VJ, Meyer SR, Donovan JF, et al. A multicenter, randomized, triple-masked, placebo-controlled trial of the effect of ambulatory continuous femoral nerve blocks on discharge-readiness following total knee arthroplasty in patients on general orthopaedic wards. Pain. 2010;150(3):477– 84.
Dreyfuss P, Stout A, Aprill C, Pollei S, Johnson B, Bogduk N. The significance of multifidus atrophy after successful radiofrequency neurotomy for low back pain. PM R. 2009 Aug;1(8):719-22.
Ilfeld BM, Morey TE, Wright TW, Chidgey LK, Enneking FK. Continuous interscalene brachial plexus block for postoperative pain control at home: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg. 2003;96(4):1089–95.
Trescot AM. Cryoanalgesia in interventional pain management. Pain Physician. 2003 Jul;6(3):345-60.
Ren K, Dubner R. Descending modulation in persistent pain: an update. Pain. 2002;100(1):1–6.
Flor H. Phantom-limb pain: characteristics, causes, and treatment. The Lancet Neurology. 2002;1(3):182–9.
Haag W, Lloyd JW. Kryotherapie. Schmerz. 1990 Dec;4(4):216-7. German.
Nehme AE, Warfield CA. Cryoanalgesia: freezing of peripheral nerves. Hospital Practice (Office ed.). 1987 Jan;22(1A):71-2, 77.
Evans P, Lloyd J, Jack T. Cryoanalgesia for intractable perineal pain. J R Soc Med. 1981;74(11):804–9.
Evans PJ, Lloyd JW, Green CJ. Cryoanalgesia: the response to alterations in freeze cycle and temperature. British Journal of Anaesthesia. 1981 Nov;53(11):1121-1127.
Evans PJ, Lloyd JW, Green CJ. Cryoanalgesia technique. Lancet. 1980 May 31;1(8179):1188-9.
Lloyd JW, Barnard JD, Glynn CJ. Cryoanalgesia. A new approach to pain relief. Lancet. 1976 Oct 30;2(7992):932-4.
