Har du frågor: 079-341 26 01
Endast SMS
Patientinformation
Skleroseringsbehandling vid senmärta
01 Bakgrund – varför behandla kärl vid senmärta?
En frisk sena har mycket sparsam blodförsörjning. Vid långvarig, överbelastningsrelaterad senmärta (tendinopati) ser man däremot ofta, med ultraljud och färgdoppler, en tydlig nybildning av små, oordnade blodkärl i och kring den påverkade senan – så kallad neovaskularisering.
Detta beskrevs först systematiskt av de Umeåbaserade läkarna Alfredson och Öhberg i början av 2000-talet, som visade att neovaskularisering förekom i smärtande men inte i friska hälsenor. Deras hypotes, som sedan legat till grund för skleroseringsbehandlingen, är att det inte är själva kärlen som gör ont, utan de små känselnervtrådar som växer in tillsammans med dem.
Vid skleroseringsbehandling injiceras ett kärlförslutande ämne, vanligen polidokanol, ultraljudsguidat i området med nybildade kärl. Målet är att de sjukliga kärlen – och därmed de medföljande nervtrådarna – ska dra sig tillbaka, så att smärtan minskar.
Polidokanol är det namn som oftast används i vetenskaplig litteratur, medan samma ämne i dag benämns lauromakrogol 400 i svenska läkemedelssammanhang. Det rör sig alltså om ett och samma verksamma ämne.
02 Verkningsmekanism
Påverkar kärlväggen
Polidokanol används sedan länge för att behandla åderbråck. Ämnet skadar kärlväggens innersta cellskikt (endotelet), vilket gör att kärlet dras samman och gradvis stängs.
Minskad smärtsignalering
När de nybildade kärlen försvinner följer, enligt teorin, även de medföljande smärtförmedlande nervtrådarna med. Därmed minskar den lokala smärtsignaleringen från senan.
Riktad behandling
Injektionen riktas mot området med förhöjt blodflöde på färgdoppler, oftast på senans framsida utanför själva senvävnaden, för att undvika att påverka friska senfibrer.
Inte en antiinflammatorisk behandling
Till skillnad från kortison, som dämpar inflammation generellt, är sklerosering en lokal behandling av just kärl- och nervkomplexet vid senan.
Neovaskulariseringsteorin har ifrågasatts i senare litteratur. Vissa forskare menar att mängden kärl inte alltid hänger ihop med graden av smärta eller prognosen, och kopplingen mellan kärl och smärta är därför inte slutgiltigt bevisad. De kliniska studierna av själva behandlingen har dock övervägande visat positiva resultat.
03 Indikationer
- Långvarig tendinopati i hälsenans mittdel – den vanligaste och bäst studerade indikationen
- Tendinopati i knäskålssenan (hopparknä)
- Senbesvär i axelns rotatorkuff och långvarigt smärtsamt inklämningssyndrom i axeln
- Tennisarmbåge, när ultraljud visar nybildade kärl
Gemensamt för indikationerna är långvarig, lokal senmärta, vanligen i mer än 3–6 månader, där ultraljud med färgdoppler visar tydlig neovaskularisering i det smärtande området. Behandlingen är i första hand aktuell när strukturerad belastningsträning och annan konservativ behandling provats under en rimlig tid utan tillräcklig effekt.
04 Vetenskaplig evidens
Metoden är förhållandevis väl studerad för att vara en så pass specialiserad behandling, med flera randomiserade studier från de svenska och skandinaviska forskargrupper som först beskrev den:
- En dubbelblind, randomiserad studie (Alfredson och Öhberg, 2005) jämförde polidokanol med lokalbedövning vid långvarig hälsenetendinopati och visade statistiskt säkerställt bättre smärtlindring i polidokanolgruppen.
- En randomiserad studie av tendinopati i knäskålssenan (Hoksrud m fl, 2006) visade bättre knäfunktion och mindre smärta efter polidokanolbehandling än efter kontrollinjektioner.
- En tvåårsuppföljning av hälsenepatienter visade bibehållna goda kliniska resultat och minskad sentjocklek på ultraljud, vilket talar för en mer varaktig effekt än ren symtomlindring.
- En pilotstudie av långvarigt smärtsamt inklämningssyndrom i axeln (Alfredson m fl, 2006) visade lovande resultat även för denna indikation, om än med färre deltagare.
- En systematisk översikt med metaanalys (2017) av sklerosering och proloterapi vid långvarig hälsenetendinopati fann positiva resultat i åtta av nio studier, men bedömde den metodologiska kvaliteten som måttlig och efterlyste större och bättre kontrollerade studier.
Sammantaget är evidensen för sklerosering vid hälsene- och knäskålssenebesvär bland de mer solida för injektionsbehandlingar vid senmärta, med flera randomiserade studier som pekar åt samma håll. Underlaget för axel- och armbågsbesvär är mer begränsat och bygger främst på mindre pilotstudier.
05 Praktiskt genomförande
Före behandlingen görs alltid en ultraljudsundersökning med färgdoppler för att kartlägga de nybildade kärlen och bestämma exakt var injektionen ska ges.
Injektionen ges ultraljudsguidat mot kärlområdet, vanligen utanför själva senvävnaden. Behandlingen ges ofta som en serie om två till tre injektioner med några veckors mellanrum, med en ny ultraljudsbedömning inför varje tillfälle för att avgöra om ytterligare behandling behövs.
Många upplever en tillfälligt ökad, molande smärta under några dagar efter injektionen. Det är en förväntad reaktion och inte ett tecken på komplikation.
06 Säkerhet och biverkningar
Polidokanol har använts i årtionden för behandling av åderbråck och har en väldokumenterad säkerhetsprofil.
De vanligaste biverkningarna vid senbehandling är övergående, måttlig smärta och lokal ömhet under några dagar, samt i enstaka fall en lokal missfärgning av huden. Allvarliga biverkningar är mycket ovanliga.
Eftersom injektionen riktas utanför själva senvävnaden är risken för senskada eller senruptur låg vid korrekt ultraljudsguidad teknik.
07 Kombinerade och alternativa behandlingar
- Belastningsträning – smärtlindringen efter behandlingen gör det lättare att fortsätta den strukturerade träning som är grunden vid senbesvär.
- Paratendinös nålskrapning – om skleroseringen inte ger tillräcklig effekt kan de nybildade kärlen och nerverna i stället skrapas bort mekaniskt, utanför senan. Läs mer om paratendinös nålskrapning.
- Läkningsstimulerande behandlingar – sklerosering riktas mot kärl och nerver, och kan kombineras med behandlingar som stimulerar senans läkning, som C-PRF, proloterapi eller hyaluronsyra.
Läs mer om kombinationsbehandling och om övriga senbehandlingar.
Referenser (urval)
- Öhberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Neovascularisation in Achilles tendons with painful tendinosis but not in normal tendons: an ultrasonographic investigation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2001;9:233–238.
- Öhberg L, Alfredson H. Ultrasound guided sclerosis of neovessels in painful chronic Achilles tendinosis: pilot study of a new treatment. Br J Sports Med. 2002;36:173–177.
- Alfredson H, Öhberg L. Neovascularisation in chronic painful patellar tendinosis – promising results after sclerosing neovessels outside the tendon. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005;13:74–80.
- Alfredson H, Öhberg L. Sclerosing injections to areas of neovascularisation reduce pain in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind randomised controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005;13:338–344.
- Hoksrud A, Öhberg L, Alfredson H, Bahr R. Ultrasound-guided sclerosis of neovessels in painful chronic patellar tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2006;34(11):1738–1744.
- Lind B, Öhberg L, Alfredson H. Sclerosing polidocanol injections in mid-portion Achilles tendinosis: remaining good clinical results and decreased tendon thickness at 2-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14:1327–1332.
- Alfredson H, Harstad H, Haugen S, Öhberg L. Sclerosing polidocanol injections to treat chronic painful shoulder impingement syndrome: results of a two-centre collaborative pilot study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14:1321–1326.
- The effect of sclerotherapy and prolotherapy on chronic painful Achilles tendinopathy – a systematic review including meta-analysis. 2017.
- Neovascularization in Achilles tendinopathy: have we been chasing a red herring? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012.
- Metodica Specialistläkare. Patientinformation: Paratendinös nålskrapning, C-PRF, Proloterapi, Hyaluronsyra och Kombinationsbehandling.
Denna information är allmän och avser att ge en övergripande bild av verkningsmekanism, indikationer och den vetenskapliga grunden för skleroseringsbehandling vid senmärta. Den ersätter inte en individuell medicinsk bedömning. Diskutera alltid för- och nackdelar samt förväntat resultat med din behandlande läkare inför behandling.
