Pudendusneuralgi

Patientinformation

01 Vad är pudendusneuralgi?

Pudendusneuralgi är ett kroniskt neuropatiskt smärttillstånd som uppstår när pudendusnerven (blygdbensnerven) blir irriterad eller inklämd. Nerven bildas av de sakrala nervrötterna S2–S4 och försörjer mellangården, de yttre könsorganen samt ändtarmens och urinrörets slutarmuskler.

Nerven har alltså både känsel-, muskel- och autonoma funktioner, vilket förklarar tillståndets breda symtombild. (Se även Metodicas patientinformation om sakrala neuralgier.)

02 Var kläms nerven?

Nerven kan klämmas på flera ställen längs sitt förlopp:

Vid sittbenstaggen

Mellan de två bäckenligamenten (sacrotuberala och sacrospinala ligamentet) – den vanligaste platsen.

I Alcocks kanal

Pudenduskanalen, en trång kanal i bäckenets sidovägg.

Vid utträdet ur bäckenet

Mellan piriformis- och coccygeusmuskeln.

I nervens slutgrenar

Längre ut mot mellangården.

03 Vanliga orsaker

Långvarigt sittande, särskilt på hårt underlag – cykling är en klassisk riskfaktor, och tillståndet beskrevs ursprungligen som ”cyklistens perineala förlamning”
Graviditet och förlossning, med sträckning av nerven
Bäcken- eller underlivskirurgi, med ärrbildning som följd
Bäckenfraktur eller annat trauma mot området
Kvarstående nervsmärta efter bältros i området, samt diabetesrelaterad nervpåverkan

04 Symtom

Brännande, stickande eller molande smärta i mellangården, kring ändtarmsöppningen eller i de yttre könsorganen
Smärtan förvärras tydligt av att sitta och lindras av att stå, gå eller ligga – många patienter sitter hellre på en toalettsits än på en vanlig stol, eftersom trycket då avlastas
Känsla av en främmande kropp i ändtarmen eller slidan
Kan åtföljas av påverkan på urinering, tarmtömning och sexuell funktion

Tillståndet påverkar livskvaliteten påtagligt och är ofta långdraget innan rätt diagnos ställs.

05 Diagnostik – Nantes-kriterierna

Diagnosen är i huvudsak klinisk och bygger på de så kallade Nantes-kriterierna, framtagna av en fransk expertgrupp 2008 och i dag internationellt vedertagna. De fem huvudkriterierna är:

Smärta inom pudendusnervens anatomiska område
Smärtan förvärras av att sitta
Patienten väcks inte av smärtan nattetid
Ingen objektiv känselnedsättning vid undersökning
Smärtan lindras av en diagnostisk blockad av pudendusnerven

Det sista kriteriet är särskilt viktigt: en ultraljudsguidad diagnostisk blockad är både ett diagnostiskt och ett behandlande steg, med rapporterade svarsfrekvenser på 70–94 % hos väl utvalda patienter.

Magnetkamera och neurofysiologisk undersökning kan användas som komplement, men har en begränsad roll – diagnosen ställs inte med bilddiagnostik.

06 Spina ischiadica eller Alcocks kanal – spelar nivån roll?

Den diagnostiska blockaden och den fortsatta behandlingen kan riktas mot två olika nivåer längs nervens förlopp: det interligamentösa planet vid spina ischiadica (sittbenstaggen), eller längre ut i Alcocks kanal. Nerven delar sig i sina tre slutgrenar – nedre rektalnerven, perineala nerven och penis-/klitorisryggnerven – någonstans mellan dessa två nivåer, vilket gör valet kliniskt relevant.

Räcker en nivå för att täcka alla besvär? Inte alltid. Nervens grenmönster varierar mellan individer, och hos en del avgår den nedre rektalnerven redan innan nerven når Alcocks kanal – i vissa fall som en helt fristående gren som aldrig passerar genom kanalen. En blockad vid spina ischiadica ligger därför oftast före denna grenpunkt och når då samtliga tre grenar, medan en blockad längre ut i Alcocks kanal i sådana fall kan missa just rektalgrenen. Ingen av nivåerna garanterar alltså fullständig täckning hos alla patienter, vilket är en anledning till att en kompletterande blockad av enskilda slutgrenar ibland behövs om den första blockaden bara gav partiell effekt.

Är Alcocks kanal lättare att nå med ultraljud? Nej – en kadaverstudie som jämförde ultraljudsguidad träffsäkerhet vid de två nivåerna fann ingen statistiskt säkerställd skillnad (76 % vid spina ischiadica jämfört med 81 % i Alcocks kanal). Båda nivåerna är alltså fullt genomförbara med ultraljud, men de skiljer sig åt tekniskt: vid spina ischiadica krävs en medial infart för att bäst se själva nervstammen och en främre infart för att se slutgrenarna, medan Alcocks kanal kan nås längs ett tydligt benigt landmärke (höftbenets kant via incisura ischiadica major, spina ischiadica och incisura ischiadica minor) som är relativt lätt att följa med ultraljud.

I praktiken väljs nivå därför snarare utifrån var patientens symtom är som mest uttalade och vilken struktur som misstänks vara den huvudsakliga inklämningsplatsen, än utifrån vilken nivå som skulle vara enklast att nå.

Metodica Specialistläkare använder mestadels den transgluteala infarten (genom sätesregionen), eftersom den når nerven innan den grenat sig och därmed täcker även de yttre nervgrenarna bättre än en längre ut placerad injektion, där vissa grenar redan kan ha separerat från huvudstammen (se även avsnitt 07 om olika infartsvägar).

07 Olika infartsvägar till nerven

Utöver valet av nivå finns även flera olika vägar in till nerven. Förutom den transgluteala infarten som beskrivs ovan finns två andra beskrivna infartsvägar:

Transvaginal infart

Utförs fingerlett via slidan och är därför begränsad till kvinnor. Kan göras i samband med gynekologisk undersökning utan separat ultraljudsutrustning, vilket gör den bekväm i vissa vårdmiljöer, men är inte visad vara mer effektiv än den transgluteala tekniken.

Transperineal infart

Injektionen ges längre ut, närmare mellangården. Metoden minskar risken för påverkan på ischiasnerven och används därför ofta vid kortare ingrepp där den risken helst ska undvikas helt, men når nerven efter att en del av grenarna redan separerat, vilket kan ge en mer ofullständig täckning.

08 Behandling – stegvis upptrappning

Avlastning och anpassning – första steget: sittdyna med urtag, minskat sittande och anpassning av utlösande aktiviteter
Bäckenbottenfysioterapi – riktad behandling av spänd bäckenbottenmuskulatur, som ofta bidrar till besvären
Läkemedel – nervsmärtestillande preparat som gabapentin eller pregabalin, alternativt vissa antidepressiva i smärtlindrande dos
Ultraljudsguidad nervblockad – lokalbedövning, ibland i kombination med kortison, riktad mot nerven vid sittbenstaggen eller i Alcocks kanal. Ultraljudsguidning är här avgörande, då nerven löper intill stora blodkärl och nervens anatomi varierar betydligt mellan individer
Hydrodissektion – vätska injiceras kring nerven för att mekaniskt frigöra den från omgivande, sammanväxt vävnad (se Metodicas patientinformation om hydrodissektion)
Pulserad radiofrekvensmodulering – vid kvarstående besvär trots blockad (se avsnitt 09)
Neuromodulering och kirurgisk frigöring – förbehållet de svåraste, terapiresistenta fallen

09 Pulserad radiofrekvensmodulering – varför just denna metod?

Vid pudendusneuralgi finns en särskilt viktig anledning att välja en icke-destruktiv metod:

Radiofrekvensablation

Traditionell, värmebaserad metod som medför risk för permanent nervskada. Eftersom pudendusnerven styr ändtarmens och urinrörets slutarmuskler kan en sådan skada ge bestående känselbortfall eller inkontinens.

Pulserad radiofrekvens

Arbetar vid högst 42 °C och skadar inte nervvävnaden (se Metodicas patientinformation om pulserad radiofrekvensmodulering).

Behandlingen ges ultraljudsguidat, där nålens läge finjusteras med hjälp av elektrisk stimulering tills patienten känner igen stimuleringen i rätt område.

En variant med hög spänning och lång behandlingstid (900 sekunder) har i en studie på 20 patienter, som samtliga svarat på en föregående diagnostisk blockad, gett en minskning av smärtan från VAS 7,0 till 3,2 redan efter en vecka, med bibehållen effekt vid uppföljning. Systematiska översikter rapporterar smärtlindring hos upp till 95 % av terapiresistenta fall, men hur länge effekten består är ännu oförutsägbart.

10 Viktigt att veta

Pudendusneuralgi är ofta ett sammansatt tillstånd. Även om det kan börja som en ren nervirritation utvecklas det med tiden ofta till ett bredare bäckensmärtsyndrom, där också muskulära, biomekaniska och centralnervösa faktorer bidrar.

Därför ger en enskild åtgärd sällan full effekt – bäst resultat nås vanligen genom att kombinera riktad intervention med bäckenbottenfysioterapi och läkemedel.

Referenser (urval)

Labat JJ, Riant T, Robert R, et al. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27(4):306–310.
Bendtsen TF, Parras T, Børglum J, et al. Ultrasound-guided pudendal nerve block at the entrance of the pudendal (Alcock) canal: description of anatomy and clinical technique. Reg Anesth Pain Med. 2016;41(2):140–145.
Peng PWH, Tumber PS. Ultrasound-guided interventional procedures for patients with chronic pelvic pain – a description of techniques and review of literature. Pain Physician. 2008;11:215–224.
Accuracy of ultrasound-guided pudendal nerve block in the ischial spine and Alcock's canal levels: a cadaveric study. Pain Med. 2020;21(11):2692–2698.
Comparison of ultrasound-guided transgluteal and finger-guided transvaginal pudendal nerve block techniques: which one is more effective? Int Neurourol J. 2019.
Ultrasound-guided blocks for pelvic pain. NYSORA.
The diagnosis and management of pudendal neuralgia: a systematic review. Pain Ther. 2025.
Kaur J, Singh P, Leslie SW. Pudendal nerve entrapment syndrome. StatPearls, NCBI Bookshelf.
Ji F, Zhou S, Li C, Zhang Y, Xu H, et al. Therapeutic efficacy of ultrasound-guided high-voltage long-duration pulsed radiofrequency for pudendal neuralgia. Pain Res Manag. 2021 (PMC8349273).
Rhame EE, Levey KA, Gharibo CG. Successful treatment of refractory pudendal neuralgia with pulsed radiofrequency. Pain Physician. 2009;12(3):633–638.
Levesque A, Bautrant E, Quistrebert V, et al. Recommendations on the management of pudendal nerve entrapment syndrome: a formalised expert consensus. Eur J Pain.
Tagliafico A, et al. Contribution of ultrasound in the assessment of patients with suspect idiopathic pudendal nerve disease. Clin Neurophysiol. 2014;125:1278–1284.
Metodica Specialistläkare. Patientinformation: Sakrala neuralgier.
Metodica Specialistläkare. Patientinformation: Pulserad radiofrekvensmodulering.
Metodica Specialistläkare. Patientinformation: Hydrodissektion.

Denna information är allmän och avser att ge en övergripande bild av tillståndet och behandlingsalternativen. Den ersätter inte en individuell medicinsk bedömning. Diskutera alltid för- och nackdelar samt förväntat resultat med din behandlande läkare inför behandling.