Har du frågor: 079-341 26 01
Endast SMS
Patientinformation
Barbotage
01 Vad är kalkutfällning i senor?
Kalkutfällning i senor (kalcifierande tendinopati, även kallat hydroxiapatitutfällning) är ett smärtsamt tillstånd där kalciumkristaller gradvis avlagras i en eller flera senor. Vanligast är rotatorkuffen i axeln, särskilt supraspinatussenan, där tillståndet förekommer hos cirka 3–10 % av befolkningen och hos 7–17 % av personer med axelsmärta. Kalkutfällning kan dock uppstå i princip vilken sena som helst.
Orsaken är inte helt klarlagd, men lokal inflammation kring kalkdepån antas bidra till smärtan. Förloppet är ofta självbegränsande, med spontan upplösning av kalket och symtomlindring under loppet av några månader. Hos en del patienter dröjer eller uteblir dock denna spontanläkning, och besvären kan då bli långvariga.
Se även Metodicas patientinformation om hydroxiapatitutfällningar.
02 Vad är barbotage?
Barbotage (från franskans ord för ”att skölja”) är en ultraljudsguidad nålbehandling där kalkdepån punkteras, löses upp och sköljs ur. Det sker genom upprepad injektion och uppsugning av koksaltlösning.
Behandlingen kombineras ofta med en kortisoninjektion i den omgivande slemsäcken (bursan), för att dämpa inflammationen.
03 Hur länge varar den akuta smärtan?
Den mest intensiva, ofta outhärdliga smärtan klingar vanligen av inom 3–5 dagar. Hela den akuta episoden avtar successivt under 1–2 veckor, medan den fas då kroppen bryter ned kalket kan pågå i upp till 2–4 veckor. Kliniskt delas besvären in i tre faser:
Akut
Upp till 2 veckor. Ofta mycket intensiv smärta.
Subakut
3–8 veckor. Smärtan avtar gradvis.
Kronisk
Mer än 8 veckor. Det är framför allt här barbotage blir aktuellt.
Den akuta fasen kan vara ett av de mest smärtsamma tillstånd en patient upplevt, och många söker akutsjukvård utan att få adekvat hjälp. En korrekt diagnos med ultraljud kan därför ge snabb smärtlindring genom bedövning och kortisoninjektion i slemsäcken under deltamuskeln, med eller utan samtidig barbotage. Det hjälper ofta patienten genom de värsta veckorna, innan smärtan klingar av naturligt.
04 Indikationer
- Kalkutfällning i rotatorkuffen i axeln, särskilt supraspinatussenan – den klart vanligaste och bäst studerade indikationen
- Kalkutfällning kring höften, till exempel i sätesmuskulaturens senfästen
- Kalkutfällning vid armbåge, handled och hand
- Kalkutfällning i knäskålssenan och andra senor kring knät
- Kalkutfällning i fotens eller nackens senor – mer ovanliga lokalisationer, där studieunderlaget är betydligt mindre än för axeln
Barbotage är i första hand aktuellt vid uttalad smärta som inte gett med sig efter en rimlig period av konservativ behandling, som smärtstillande läkemedel, fysioterapi och eventuellt chockvågsbehandling.
05 Vetenskaplig evidens
Evidensläget är ovanligt tydligt tudelat mellan äldre och nyare, mer metodologiskt rigorösa studier, och det är viktigt att vara öppen med detta. Merparten av forskningen gäller axeln.
Äldre studier – genomgående positiva
En systematisk översikt (2014) av 13 studier med totalt 908 patienter fann goda kliniska resultat, med en uppskattad genomsnittlig smärtförbättring på cirka 55 %. En randomiserad studie (de Witte m fl) visade att barbotage med kortison gav bättre resultat än enbart kortisoninjektion efter ett år. Vid femårsuppföljningen sågs dock ingen skillnad mellan grupperna. Merparten av det äldre underlaget består av fallserier utan kontrollgrupp, vilket gör det svårt att skilja behandlingseffekten från tillståndets naturliga, ofta självläkande förlopp.
KALK-studien (2023) – en viktig nyansering
Den hittills mest rigorösa studien är den svensk-norska KALK-studien, publicerad i BMJ. Det var en dubbelblind, placebokontrollerad multicenterstudie med 218 patienter i tre grupper: barbotage med kortison, skenbarbotage med kortison och skenbehandling utan kortison. Varken barbotage med kortison eller skenbarbotage med kortison var bättre än skenbehandlingen, vare sig efter fyra månader eller två år.
I en ledarkommentar i samma nummer av BMJ beskrivs KALK-studien som väl genomförd och en av de största i sitt slag. Författarna varnar samtidigt för att det vore förhastat att dra slutsatsen att barbotage och kortison helt saknar plats i behandlingen. Deltagarna i studien hade i genomsnitt haft symtom i närmare tre år, och längre symtomduration är kopplat till sämre behandlingsresultat. Resultatet hade alltså kunnat se annorlunda ut om barbotage getts tidigare i förloppet. Kommentatorerna noterar också att kalkets upplösning på röntgen inte hängde ihop med bättre funktion, vilket talar för att rutinmässig röntgenuppföljning kan vara onödig.
Sammantaget har äldre, okontrollerade studier sannolikt överskattat effekten av barbotage, eftersom de inte tagit hänsyn till tillståndets naturliga förlopp och en betydande placeboeffekt. Barbotage kan fortfarande vara ett rimligt alternativ vid uttalade, långvariga besvär, men är sannolikt överanvänt. Bättre kriterier för vilka patienter som har nytta av behandlingen behövs, och ett avvaktande förhållningssätt med icke-invasiva, symtomlindrande åtgärder har gott vetenskapligt stöd för många patienter.
06 Praktiskt genomförande
Under lokalbedövning och ultraljudsguidning identifieras kalkdepån i senan. En eller två nålar förs in i depån, och koksaltlösning injiceras och sugs upp i upprepade omgångar för att mjuka upp och skölja ut kalket. Beroende på kalkets konsistens kan detta ibland vara svårt att genomföra fullständigt vid ett enda tillfälle.
Behandlingen avslutas ofta med en kortisoninjektion i den omgivande slemsäcken, för att dämpa den lokala inflammation som uppstår efter ingreppet.
07 Säkerhet och biverkningar
Barbotage anses vara en säker metod med låg komplikationsfrekvens.
Vanliga, övergående biverkningar är smärta och svullnad i området under några dagar efter behandlingen – en förväntad reaktion på den lokala inflammation som ingreppet kan orsaka. Allvarliga komplikationer är sällsynta.
Referenser (urval)
- Moosmayer S, Ekeberg OM, Hallgren HB, et al. Ultrasound guided lavage with corticosteroid injection versus sham lavage with and without corticosteroid injection for calcific tendinopathy of shoulder: randomised double blinded multi-arm study. BMJ. 2023;383:e076447.
- Moosmayer S, Ekeberg OM, Hallgren HB, et al. KALK study: ultrasound guided needling and lavage (barbotage) with steroid injection versus sham barbotage with and without steroid injection – protocol for a randomized, double-blinded, controlled, multicenter study. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18:138.
- Robinson DM, McInnis KC, Rhim HC, Tsitsilianos N. Lavage treatments for calcific rotator cuff tendinopathy [ledare]. BMJ. 2023;383:p2248.
- de Witte PB, Selten JW, Navas A, et al. Calcific tendinitis of the rotator cuff: a randomized controlled trial of ultrasound-guided needling and lavage versus subacromial corticosteroids. Am J Sports Med. 2013;41(7):1665–1673.
- de Witte PB, Kolk A, Overes F, Nelissen RGHH, Reijnierse M. Rotator cuff calcific tendinitis: ultrasound-guided needling and lavage versus subacromial corticosteroids: five-year outcomes of a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2017;45(14):3305–3314.
- Ultrasound-guided barbotage for calcific tendonitis of the shoulder: a systematic review including 908 patients. Arthroscopy. 2014.
- Louwerens JKG, et al. Comparing ultrasound-guided needling combined with a subacromial corticosteroid injection versus high-energy extracorporeal shockwave therapy for calcific tendinitis: systematic review and meta-analysis. Arthroscopy. 2016.
- Uhthoff HK, Loehr JW. Calcific tendinopathy of the rotator cuff: pathogenesis, diagnosis, and management. J Am Acad Orthop Surg. 1997;5(4):183–191.
- Speed CA, Hazleman BL. Calcific tendinitis of the shoulder. N Engl J Med. 1999;340:1582–1584.
- Case of bilateral acute calcific tendinitis of the gluteus medius, treated by ultrasound-guided needle lavage and corticosteroid injection. 2018 (PMC6032810).
- Ultrasound-guided percutaneous irrigation of calcific tendinopathy outside the rotator cuff: short-term evaluation. J Ultrasound. 2020.
Denna information är allmän och avser att ge en övergripande, opartisk bild av metoden och det aktuella, delvis omdiskuterade kunskapsläget. Den ersätter inte en individuell medicinsk bedömning. Diskutera alltid för- och nackdelar samt förväntat resultat med din behandlande läkare inför behandling.
